2- Vérifier vos droits CPAM

2- Vérifier vos droits CPAM

La prise en charge par l’Assurance Maladie


Lorsque vous disposez d’une prescription médicale de transport, vos trajets peuvent être remboursés par l’Assurance Maladie, selon certaines conditions :
  • Prise en charge à 65 % dans la majorité des situations.
  • Prise en charge à 100 % dans des cas précis :
    • Affection de Longue Durée (ALD) reconnue.
    • Hospitalisation (entrée ou sortie).
    • Accident du travail ou maladie professionnelle.
    • Grossesse (à partir du 6ᵉ mois, ou avant si l’état de santé l’exige).
    • Traitements lourds : dialyse, chimiothérapie, radiothérapie, rééducation intensive, etc.
Le reste à charge éventuel peut être couvert par votre complémentaire santé (mutuelle).

L’entente préalable : dans quels cas est-elle obligatoire ?


Dans certaines situations, une simple prescription médicale ne suffit pas. Il est nécessaire d’obtenir une autorisation préalable de l’Assurance Maladie. On parle alors d’entente préalable. Elle est exigée dans les cas suivants :
  • 🚖 Transports longue distance : si le trajet prévu est supérieur à 150 km (aller simple).
  • 🔁 Transports en série : si vous devez effectuer au moins 4 déplacements en l’espace de 2 mois pour un même traitement.
  • 📌 Situations particulières : certains cas spécifiques peuvent également nécessiter une validation de la CPAM.

Comment se déroule la demande d’entente préalable ?

  1. Votre médecin complète un formulaire spécifique et le transmet à l’Assurance Maladie.
  2. La CPAM dispose d’un délai (généralement 15 jours) pour répondre.
    • En cas d’accord : vous recevez une confirmation et le transport peut être organisé.
    • En cas de refus : vous êtes informé par écrit avec le motif.
    • Sans réponse dans le délai : dans la plupart des cas, cela vaut pour un accord tacite (silence valant accord).
  3. Vous pouvez ensuite contacter un taxi conventionné pour organiser vos déplacements.

Bon à savoir

  • Vérifiez systématiquement avec votre médecin si votre transport relève d’une entente préalable, afin d’éviter toute mauvaise surprise.
  • Certaines caisses primaires acceptent aujourd’hui l’envoi dématérialisé du formulaire, ce qui accélère les délais.
  • En cas de refus, vous avez toujours la possibilité de contester la décision ou de demander un nouvel avis médical.

 En résumé : après avoir obtenu votre prescription médicale, il est essentiel de confirmer vos droits de prise en charge auprès de la CPAM. Si votre transport est long ou régulier, une entente préalable sera nécessaire. Une fois cette étape validée, vous pourrez réserver sereinement votre trajet avec un taxi conventionné.